病歷（case history）是醫(yī)務人員對患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉歸，進行檢查、診斷、等醫(yī)療活動過程的記錄。也是對采集到的資料加以歸納、整理、綜合分析，按規(guī)定的格式和要求書寫的患者醫(yī)療健康檔案。病歷既是臨床實踐工作的總結，又是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。病歷對醫(yī)療、預防、教學、科研、醫(yī)院管理等都有重要的作用。

病情信息無縫銜接：在更換診療醫(yī)生或醫(yī)院時，攜帶出院記錄可以幫助新醫(yī)生快速了解患者的病史和之前的情況，避免重復檢查和診斷，提高診療效率。 確保醫(yī)療連續(xù)性：出院記錄詳細記錄了患者的診斷結果、方案、用藥情況等關鍵信息，有助于確保患者在不同醫(yī)療機構之間接受連貫的醫(yī)療服務。

病歷一般項目：姓名，性別，年齡，婚姻，民族，職業(yè)，出生地，現(xiàn)住址，工作單位，身份證號，郵政編碼，電話，入院時間，記錄時間，病史敘述者（注明可靠程度）。填寫要求：（1）、年齡要寫明“歲”，嬰幼兒應寫“月”或“天”，不得寫“成”、“孩”、“老”等。（2）、職業(yè)應寫明具體工作類別，如車工、待業(yè)、教師、工會干部等，不能籠統(tǒng)地寫為工人、干部。（3）、地址：農(nóng)村要寫到鄉(xiāng)、村，城市要寫到街道門牌號碼；工廠寫到；車間、班組，機關寫明科室。（4）、入院時間、記錄時間要注明幾時幾分。（5）、病史敘述者：成年患者由本人敘述. 1、每次就診均應填寫就診日期，急診病員應加填具體時間。 2、請求其他科會診時，應將請求會診目的、要求及本科初步意見在病歷上填清楚，并由本院高年資醫(yī)師簽名 . 3、被邀請的會診醫(yī)師（本院高年資醫(yī)師）應在請示會診病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見。 4、門診病人需要住院檢查和時，由醫(yī)師填寫住院證。 5、門診醫(yī)師對轉診的病員應負責填寫病歷摘要。 6、法定傳染病應注明疫情報告情況。

通過開具病例診斷證明，醫(yī)療機構能夠規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)生的診療水平，并確保醫(yī)療質(zhì)量的可追溯性。醫(yī)生在開具病例診斷證明時，需要根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、體征檢查以及輔助檢查等數(shù)據(jù)來做出正確的診斷，這有助于提升醫(yī)療機構的整體醫(yī)療質(zhì)量。