初診病人病歷中應(yīng)含“五有一簽名 ”（主訴、病史、體檢、初步診斷、處理意見和醫(yī)師簽名）。其中：①病史應(yīng)包括現(xiàn)病史、既往史、以及與疾病有關(guān)的個(gè)人史，婚姻、月經(jīng)、生育史，家族史等 ；②體檢應(yīng)記錄主要陽性體和有鑒別診斷意義的陰性體征。③初步確定的或可能性的疾病診斷名稱分行列出，盡量避免用“待查”、“待診”等字樣。④處理意見應(yīng)分行列舉所用及特種方法，進(jìn)一步檢查的項(xiàng)目，生活注意事項(xiàng)，休息方法及期限；必要時(shí)記錄預(yù)約門診日期及隨訪要求等。

入院病史的收集：詢問病史時(shí)要對患者熱情、關(guān)心、認(rèn)真負(fù)責(zé)，取得患者的信任和協(xié)作，詢問時(shí)既要又要抓住重點(diǎn)；應(yīng)實(shí)事求是，避免主觀臆測和先入為主。當(dāng)病人敘述不清或?yàn)榱双@得必要的病歷資料時(shí)，可進(jìn)行啟發(fā)，但切忌主觀片面和暗示。

申請免測證明需要一定的時(shí)間，因此建議提前開始準(zhǔn)備，以免錯(cuò)過體能測試的截止日期。 與學(xué)校保持溝通。在申請過程中，如果有任何疑問或遇到困難，建議及時(shí)與學(xué)校的教務(wù)處或體育部門聯(lián)系，獲取幫助和指導(dǎo)。 申請免測證明是一個(gè)相對復(fù)雜的過程，需要滿足一定的條件和限制。但是，只要你按照規(guī)定步驟進(jìn)行操作，并準(zhǔn)備好所需的材料，成功申請到免測證明并不是一件困難的事情。

免軍訓(xùn)證明怎么開？如果學(xué)生是患傳染病正在傳染期者，需要正規(guī)醫(yī)院身體情況證明，有的學(xué)校比較嚴(yán)就必須開三甲醫(yī)院的證明。參加軍訓(xùn)是每個(gè)公民的義務(wù)。拿上病例，到你們當(dāng)?shù)氐尼t(yī)院開個(gè)證明，記得要讓醫(yī)院蓋個(gè)章子。這樣到學(xué)校把兩樣?xùn)|西交了就行了，學(xué)校會讓你休息的，畢竟這是關(guān)系人健康的事。