出院記錄于病員出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括病歷摘要、各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、診療經(jīng)過、出院情況和出院醫(yī)囑。死亡記錄應(yīng)在病員死亡后24小時(shí)內(nèi)完成,除寫病歷摘要,經(jīng)過外,應(yīng)記載病情演變及搶救措施,死亡時(shí)間,死亡原因,上述兩項(xiàng)記錄均由經(jīng)治醫(yī)師書寫,主治醫(yī)師審查簽字。凡做尸體解剖者,應(yīng)有詳細(xì)的病理解劑記錄及病理診斷。死亡病例要討論,應(yīng)做詳細(xì)記錄。凡死亡病歷必須有家屬簽署是否同意尸解。
醫(yī)院病歷保存多久?
根據(jù)法律規(guī)定,病歷分為三種:
1.住院病歷,醫(yī)院保管時(shí)間不得少于30年,遺失或損壞均為院方責(zé)任;
2.在醫(yī)院建立檔案的門診病歷,醫(yī)院保管時(shí)間不得少于15年;
3.由患者保存的門診病歷,包括化驗(yàn)單、檢查單、掛號票根等,這些患者一定要妥善保管。
病房、門診、急診的患者會(huì)有一個(gè)“診斷證明書”。 如果需要在家休養(yǎng)一段時(shí)間,在處理這一欄中,可以要求醫(yī)生寫明休息多長時(shí)間。辦理好費(fèi)用后,統(tǒng)一在出入院處蓋醫(yī)院的醫(yī)療專用章。
病假開證明的方法是:
1、要請病假可以拿著病歷找醫(yī)院門診辦公室去寫疾病證明,且應(yīng)當(dāng)由出具病假證明的醫(yī)師簽字或簽章并去醫(yī)院辦公室加蓋醫(yī)院公章;
2、其中病例證明中應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)院名稱、疾病證明書、患者姓名、性別、年齡、門診號、住院號等、工作單位、診斷情況、就診科室、醫(yī)囑及建議、醫(yī)師簽字以及年月日;
3、另外要注意,未蓋病假證明專用章無效。同時(shí)應(yīng)該要注明請病假的天數(shù)。