病程記錄包括病情變化、檢查意見、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見、過程和效果、更改理由、安排某些檢查的目的,凡施行特殊處理時(shí),要記明施行方法和時(shí)間。入院前三天及術(shù)后三天每天至少記錄一次;對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄,每天至少1次,記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者,至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者,至少3天記錄次病程記錄。
怎樣可以開具病例證明呢?首先需要提供自己身份證明,如果是住院的,可以去醫(yī)院復(fù)印病歷,讓當(dāng)時(shí)的主治醫(yī)生幫助開疾病診斷證明書。如果是門診,需要帶著門診病歷,去醫(yī)院,找看病的醫(yī)生開疾病診斷證明書。開病假證明,應(yīng)到具有資質(zhì)的正規(guī)醫(yī)院,首先要根據(jù)具體病癥掛不同科室的號(hào),經(jīng)門診醫(yī)生確診疾病后,提供方案。要求經(jīng)治醫(yī)生開具診斷證明并蓋章即可。
病歷書寫應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生部發(fā)布的《病歷書寫基本規(guī)范》的要求,包括病歷的完整性、書寫錯(cuò)誤的修正方法、上級(jí)醫(yī)師的審批方法、醫(yī)師簽字等。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí),應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。
醫(yī)院病歷保存多久?
根據(jù)法律規(guī)定,病歷分為三種:
1.住院病歷,醫(yī)院保管時(shí)間不得少于30年,遺失或損壞均為院方責(zé)任;
2.在醫(yī)院建立檔案的門診病歷,醫(yī)院保管時(shí)間不得少于15年;
3.由患者保存的門診病歷,包括化驗(yàn)單、檢查單、掛號(hào)票根等,這些患者一定要妥善保管。