病程記錄包括病情變化、檢查意見、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見、過程和效果、更改理由、安排某些檢查的目的,凡施行特殊處理時(shí),要記明施行方法和時(shí)間。入院前三天及術(shù)后三天每天至少記錄一次;對(duì)病?;颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄,每天至少1次,記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者,至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者,至少3天記錄次病程記錄。
醫(yī)院病歷證明的開具需要的材料:
1.住院患者的病程記錄、會(huì)診意見等病歷資料原件;
2.患者的住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單等病歷資料原件;
3.對(duì)醫(yī)療器械、藥品等物品、實(shí)物作出的檢驗(yàn)報(bào)告等與醫(yī)療事故鑒定有關(guān)的材料。
患者本人復(fù)印只需出示身份證,若是委托他人需帶著患者及本人身份證,以及患者委托書,到醫(yī)院主管部門辦理復(fù)印手續(xù)并交納復(fù)印費(fèi)?;颊咦≡浩陂g的病歷也是可以復(fù)印的。允許復(fù)印病歷應(yīng)選擇那些與病情有關(guān)的資料,否則一份住院幾個(gè)月的病歷如全盤復(fù)印下來很可能有相當(dāng)部分是無用的,造成不必要的花費(fèi),因此復(fù)印前不妨先向?qū)<易稍円幌?。?fù)印和查封病歷時(shí),醫(yī)患雙方應(yīng)同時(shí)在場(chǎng),以保證其公平、公開、有效和真實(shí)。復(fù)印和查封病歷后要加蓋醫(yī)院印章,查封病歷后患方應(yīng)在封口處簽字或蓋章。
病房、門診、急診的患者會(huì)有一個(gè)“診斷證明書”。 如果需要在家休養(yǎng)一段時(shí)間,在處理這一欄中,可以要求醫(yī)生寫明休息多長時(shí)間。辦理好費(fèi)用后,統(tǒng)一在出入院處蓋醫(yī)院的醫(yī)療專用章。