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    2025-07-21 08:45:01 197次瀏覽
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    病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》書(shū)寫(xiě)或錄入。

    病歷記錄應(yīng)力求通順、完整、簡(jiǎn)練、準(zhǔn)確、字跡清楚、整潔,不得刪改、復(fù)制粘貼。各種記錄均應(yīng)注明年月日,記錄人簽全名。門(mén)診病歷由掛號(hào)室或首診醫(yī)師填好一般項(xiàng)目,由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)主訴、重點(diǎn)病史、體檢、初步診斷及處理意見(jiàn)。

    出院記錄于病員出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括病歷摘要、各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、診療經(jīng)過(guò)、出院情況和出院醫(yī)囑。死亡記錄應(yīng)在病員死亡后24小時(shí)內(nèi)完成,除寫(xiě)病歷摘要,經(jīng)過(guò)外,應(yīng)記載病情演變及搶救措施,死亡時(shí)間,死亡原因,上述兩項(xiàng)記錄均由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě),主治醫(yī)師審查簽字。凡做尸體解剖者,應(yīng)有詳細(xì)的病理解劑記錄及病理診斷。死亡病例要討論,應(yīng)做詳細(xì)記錄。凡死亡病歷必須有家屬簽署是否同意尸解。

    醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)制門(mén)(急)診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志(入院記錄)、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重(病危)患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血知情同意書(shū)、特殊檢查(特殊)同意書(shū)、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。

    醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷管理制度,設(shè)置專(zhuān)門(mén)部門(mén)或者配備專(zhuān)職人員,具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作。病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(mén)診病歷和住院病歷。

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