病歷書寫應(yīng)按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫或錄入。
病歷記錄應(yīng)力求通順、完整、簡(jiǎn)練、準(zhǔn)確、字跡清楚、整潔,不得刪改、復(fù)制粘貼。各種記錄均應(yīng)注明年月日,記錄人簽全名。門診病歷由掛號(hào)室或首診醫(yī)師填好一般項(xiàng)目,由醫(yī)師書寫主訴、重點(diǎn)病史、體檢、初步診斷及處理意見。
病程記錄包括病情變化、檢查意見、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見、過(guò)程和效果、更改理由、安排某些檢查的目的,凡施行特殊處理時(shí),要記明施行方法和時(shí)間。入院前三天及術(shù)后三天每天至少記錄一次;對(duì)病?;颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄,每天至少1次,記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者,至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者,至少3天記錄次病程記錄。
診斷證明書怎么寫? 1、檢查診斷為: 貧血、低血壓、低血糖2、處理意見:加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),注意休息,避免劇烈運(yùn)動(dòng),門診隨訪。必須是縣級(jí)和縣級(jí)以上的醫(yī)院出的證明才會(huì)有效,不要找個(gè)小醫(yī)院寫,一定要加蓋醫(yī)療專用章。日期。每個(gè)醫(yī)院的診斷證明的格式要求都不一樣,而且診斷證明需要醫(yī)院蓋章才能生效 。每個(gè)醫(yī)院都有專用的“疾病診斷證明書” 。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)制門(急)診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志(入院記錄)、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重(病危)患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血知情同意書、特殊檢查(特殊)同意書、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。