病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》書(shū)寫(xiě)或錄入。

病歷記錄應(yīng)力求通順、完整、簡(jiǎn)練、準(zhǔn)確、字跡清楚、整潔，不得刪改、復(fù)制粘貼。各種記錄均應(yīng)注明年月日，記錄人簽全名。門(mén)診病歷由掛號(hào)室或首診醫(yī)師填好一般項(xiàng)目，由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)主訴、重點(diǎn)病史、體檢、初步診斷及處理意見(jiàn)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后，由指定部門(mén)或者專(zhuān)(兼)職人員通知病案管理部門(mén)或?qū)?兼)職人員，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將需要復(fù)制的病歷資料送至指定地點(diǎn)，并在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下復(fù)制:復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方確認(rèn)無(wú)誤后，加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明印記。

醫(yī)院病歷證明的開(kāi)具需要的材料：

1.住院患者的病程記錄、會(huì)診意見(jiàn)等病歷資料原件；

2.患者的住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單等病歷資料原件；

3.對(duì)醫(yī)療器械、藥品等物品、實(shí)物作出的檢驗(yàn)報(bào)告等與醫(yī)療事故鑒定有關(guān)的材料。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷管理制度，設(shè)置專(zhuān)門(mén)部門(mén)或者配備專(zhuān)職人員，具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作。病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)診病歷和住院病歷。