新入院病員的入院記錄，由經(jīng)治醫(yī)師認真地書寫。實習醫(yī)師、無執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師可書寫或錄入入院病歷及日常病程記錄。入院病歷不能代替入院記錄，首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫或錄入。要求入院記錄必須在24小時內(nèi)完成，首次病程記錄必須在患者入院后8小時內(nèi)完成。實習醫(yī)師書寫或錄入的病歷，由經(jīng)治醫(yī)師審查，書寫病歷修改以紅墨水筆 等修改及簽名。

醫(yī)療機構(gòu)受理復制病歷資料申請后，由指定部門或者專(兼)職人員通知病案管理部門或?qū)?兼)職人員，在規(guī)定時間內(nèi)將需要復制的病歷資料送至指定地點，并在申請人在場的情況下復制:復制的病歷資料經(jīng)申請人和醫(yī)療機構(gòu)雙方確認無誤后，加蓋醫(yī)療機構(gòu)證明印記。

醫(yī)院病歷證明的開具需要的步驟是：

1.患者或患者家屬需要前往就診醫(yī)院的醫(yī)務部門，向醫(yī)務人員說明需要開具病例證明的需求。

2.醫(yī)務人員會要求患者或患者家屬提供相關(guān)的個人信息，包括姓名、年齡、性別、就診時間等。

3.醫(yī)務人員會核對患者的病歷，確認診斷、方案以及情況。

4.醫(yī)務人員會根據(jù)需要，開具相應的病例證明，并在證明上簽字蓋章。

5.患者或患者家屬可以在醫(yī)院復印病歷，并將病例證明用于醫(yī)療保險、工傷賠償、法律訴訟等用途。

病房、門診、急診的患者會有一個“診斷證明書”。 如果需要在家休養(yǎng)一段時間，在處理這一欄中，可以要求醫(yī)生寫明休息多長時間。辦理好費用后，統(tǒng)一在出入院處蓋醫(yī)院的醫(yī)療專用章。