出院記錄于病員出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括病歷摘要、各項檢查要點、診療經(jīng)過、出院情況和出院醫(yī)囑。死亡記錄應在病員死亡后24小時內(nèi)完成,除寫病歷摘要,經(jīng)過外,應記載病情演變及搶救措施,死亡時間,死亡原因,上述兩項記錄均由經(jīng)治醫(yī)師書寫,主治醫(yī)師審查簽字。凡做尸體解剖者,應有詳細的病理解劑記錄及病理診斷。死亡病例要討論,應做詳細記錄。凡死亡病歷必須有家屬簽署是否同意尸解。
復印病歷需要提供的證件和資料:
①申請人為患者本人的,應當提供其有效身份證明;
②申請人為患者代理人的,應當提供患者及其代理人的有效身份證明,以及代理人與患者代理關系的法定證明材料和授權委托書;
③申請人為死亡患者法定繼承人的,應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明,死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料:
住院病歷書寫內(nèi)容及要求:
1、首次病歷記錄,應由接診或值班醫(yī)師在患者入院8小時內(nèi)必須完成。而后經(jīng)治醫(yī)師連續(xù)記錄3日。入院48小時和72小時內(nèi)必須有兩級上級醫(yī)師查房記錄。
2、住院病歷應于病人入院后24小時內(nèi)完成。
3、24小時內(nèi)入出院記錄應當于患者出院后24小時之內(nèi)完成。24小時內(nèi)入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時完成。
病房、門診、急診的患者會有一個“診斷證明書”。 如果需要在家休養(yǎng)一段時間,在處理這一欄中,可以要求醫(yī)生寫明休息多長時間。辦理好費用后,統(tǒng)一在出入院處蓋醫(yī)院的醫(yī)療專用章。