轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時,經轉入科室醫(yī)師會診并同意接收后,由轉出科室和轉入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成(緊急情況除外);轉入記錄又轉入科室醫(yī)師或于患者轉入后24小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或如診療計劃、醫(yī)師簽名等。
麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫,內容包括患者一般情況,麻醉前用藥,術前診斷,術中診斷,麻醉方式,麻醉期間用藥及處理,手術起止時間,麻醉醫(yī)師簽名等。
條 死亡記錄是指經治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄,應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期,死亡事件,入院情況,入院診斷,診療經過(重點記錄病情演變,搶救經過),死亡原因,死亡診斷等。記錄死亡事件應當具體到分鐘。
住院志是指患者入院后,由經治醫(yī)師通過問診,查體,輔助檢查獲得有關資料,并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院志的書寫形式分為入院記錄,再次或多次入院記錄,24小時內入出院記錄,24小時內入院死亡記錄。入院記錄,再次或多次入院記錄應當于患者出院24小時內完成。