病歷一般項目：姓名，性別，年齡，婚姻，民族，職業(yè)，出生地，現(xiàn)住址，工作單位，身份證號，郵政編碼，電話，入院時間，記錄時間，病史敘述者（注明可靠程度）。填寫要求：（1）、年齡要寫明“歲”，嬰幼兒應寫“月”或“天”，不得寫“成”、“孩”、“老”等。（2）、職業(yè)應寫明具體工作類別，如車工、待業(yè)、教師、工會干部等，不能籠統(tǒng)地寫為工人、干部。（3）、地址：農(nóng)村要寫到鄉(xiāng)、村，城市要寫到街道門牌號碼；工廠寫到；車間、班組，機關寫明科室。（4）、入院時間、記錄時間要注明幾時幾分。（5）、病史敘述者：成年患者由本人敘述；小兒或神志不清者要寫明代訴人姓名及與患者的關系等 .

1、每次就診均應填寫就診日期，急診病員應加填具體時間。

2、請求其他科會診時，應將請求會診目的、要求及本科初步意見在病歷上填清楚，并由本院高年資醫(yī)師簽名 .

3、被邀請的會診醫(yī)師（本院高年資醫(yī)師）應在請示會診病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見。

4、門診病人需要住院檢查和時，由醫(yī)師填寫住院證。

5、門診醫(yī)師對轉診的病員應負責填寫病歷摘要。

6、法定傳染病應注明疫情報告情況。

疾病診斷證明出具辦法

為了方便病人就醫(yī)， 在保障病人隱私的同時提高服務效率， 規(guī)范疾病診斷證明書等證明材料的開具，特作如下規(guī)定： 一、 患者門診、 住院病人疾病診斷證明書開具后應 3日內(nèi)在門診服務臺蓋章 （包括門診休息一個月以上的假條） 二、門診病人就醫(yī)完成后需要出具疾病診斷證明的， 醫(yī)師應當核實病人身份 寫疾病診斷證明。一個月以上的假條需有科主任簽字并蓋章確認。門診服務臺應核對疾病 診斷證明書和門診病歷及有效身份證明（駕照、等）后，在門診就診病歷和疾病診 斷證明書上蓋騎縫章。門診醫(yī)師應當主動提醒患者及時復診，開具疾病診斷證明并蓋章。 三、原則上不同意補疾病診斷證明，尤其是假條，特殊情況下，確需補病假條時應注意： 1.患者就診補假時，診治醫(yī)師必須在門診病歷上寫清楚病情、休假等情況 2.補病假條時，病假條上日期為此次來院就診日期，建議休假時間應注明。

開具門診診斷證明書業(yè)務須知

遇有特殊情況本人不能來院，但患者曾有過就診病歷記錄，持相關單位注明所辦具體事項的介紹信原件，且符合下列條件方可辦理：

一、患者本人身故的，代辦家屬應持公安、民政或醫(yī)療機構等部門出具的患者死亡證明書、代辦家屬與患者的親屬關系證明、代辦家屬身份證明;

二、患者本人因重病臥床、行動不便等原因無法來院的，代辦家屬應當持有居委會、村委會、社區(qū)醫(yī)院或其他相關機構出具的患者重病臥床、行動不便等情況證明(或在上述介紹信中予以說明)，以及患者本人同意家屬代開診斷證明的授權委托書、代辦家屬身份證明方可辦理;確因身體原因患者本人無法書寫授權委托書的，應當提交代辦家屬與患者的親屬關系證明;

三、公、檢、法等機關因為辦案需要，需要出具患者診斷證明書的，辦案人員應當持本單位介紹信及工作證件，醫(yī)生可以根據(jù)患者以前的就診病歷記錄開具;街道、民政等部門工作人員為政府照料的無家屬孤寡老人代開診斷證明書的，經(jīng)辦人員應持本單位介紹信及工作證件，醫(yī)生可以根據(jù)患者以前的就診病歷記錄開具。

全套病歷包含：病案首頁，入院記錄，手術記錄，出院記錄，醫(yī)囑單，檢查報告，檢驗報告，病理報告，體溫單，以及診斷證明和出院證明。

主觀病歷是醫(yī)務人員根據(jù)患者的主訴、癥狀、體征，并結合各項化驗、檢查，作出的診斷和方案，并根據(jù)患者在過程中病情的變化調(diào)整方案。根據(jù)條例規(guī)定，它包括死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。主觀病歷反映了醫(yī)務人員對患者疾病的認識和方案的制定及調(diào)整過程。患方不能要求復??；但可以要求封存。