為進一步加強醫(yī)院管理，現(xiàn)范醫(yī)學診斷證明書書寫，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》及《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關文件精神，特作如下規(guī)定。

1、出具疾病診斷證明書、出院證明書等醫(yī)學診斷證明書的人員應為本醫(yī)療機構(gòu)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，每名醫(yī)師要以科學、嚴謹、求實的態(tài)度，簡明扼要，并有醫(yī)學科學依據(jù)，慎重認真地開具醫(yī)學診斷證明書，所診斷的疾病應盡量明確具體，說明程度，其內(nèi)容與病歷記載一致，出具醫(yī)學診斷證明書的醫(yī)師對所做出的診斷負法律責任。醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關或者與執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學診斷證明書。

2、醫(yī)師必須必親自診查患者并書寫相關病歷，對門診患者，應具有我院的相關檢驗、檢查結(jié)果后方可出具疾病診斷證明書；住院患者必須確實在我院住院，出院后方可出具出院證明書。醫(yī)學診斷證明書應客觀、，每項診斷都應具備科學的，客觀的診斷依據(jù)，主要處理意見要考慮病情需要與實際可能，一般只提原則建議，本院已給病人進行過何種主要檢查和，以及病休時間都應在證明書中記載備查，并與病歷中記載的病情和檢查結(jié)果相符。

3、醫(yī)師開具的醫(yī)學診斷證明書必須填寫完整（包括姓名、性別、年齡、職別、疾病標準全稱、出院時患者狀況、休假天數(shù)、其它建議、當日時間及診療醫(yī)生簽字等）。

4、醫(yī)師必須嚴格掌握病休時間,休息時間應大寫，病休假時間僅供病人單位參考。

5、醫(yī)學診斷證明書只證明病人疾病診斷和是否需要病休以及時間或醫(yī)療建議，不得出現(xiàn)療養(yǎng)，免夜班等非臨床醫(yī)學內(nèi)容，不應提及與醫(yī)療不相關的其它處理意見。

6、醫(yī)師未經(jīng)特殊授權(quán)不得出具勞動能力、傷殘程度及職業(yè)病等專用醫(yī)學診斷證明文件。凡涉及司法辦案需要的證明，以及用于因病退休、因病休學、傷害、殘疾、工傷、勞動鑒定、保險索賠、辦理低保、生育第二胎等特殊診斷證明，由當事人或家屬持公檢法、交通管理、勞動保障等相關部門的介紹信，經(jīng)醫(yī)務科審核后，由指定科室醫(yī)師按照相關規(guī)定開具醫(yī)學診斷證明書。對學術上有爭議的診斷，需開醫(yī)學診斷證明書，應由醫(yī)院組織專家會診，經(jīng)過討論后，慎重開具醫(yī)學診斷證明書。

7、醫(yī)學診斷證明書應加蓋醫(yī)院專用印章方為有效。門診患者憑門診病歷和必要化驗單及檢查數(shù)據(jù)，持門診疾病診斷證明書，由醫(yī)務科審核蓋章：往院患者憑出院小結(jié)和出院結(jié)賬發(fā)票，持出院證明由醫(yī)務科審核蓋章。醫(yī)務科應嚴格按照規(guī)定對醫(yī)學診斷證明審核、把關蓋章并登記、保存。

8、醫(yī)學診斷證明書嚴禁涂改、偽造、弄虛作假、偷蓋公章，以權(quán)謀私，開具虛假醫(yī)學診斷證明的醫(yī)師須承擔相應的法律責任。

9、門(急)診病人每次就診，住院病人出院只能出具一次醫(yī)學診斷證明書，遺失不補。醫(yī)師在開具醫(yī)學診斷證明書時應向病人及家屬交代清楚，囑其妥善保管。

10、為道路交通事故受傷人員出具的醫(yī)學診斷證明書參照《衛(wèi)生部關于印發(fā)的通知》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)(2007)175號)文中的規(guī)定執(zhí)行。

11、違反上述規(guī)定出具醫(yī)學診斷證明書者，一經(jīng)查實，將記入個人不良行記錄中，與評優(yōu)評先、醫(yī)師定期考核、職稱晉升、聘任等掛鉤。

12、上述規(guī)定自文件下發(fā)之目起執(zhí)行。

《職業(yè)病診斷證明書》應當明確診斷被檢查者是否患有職業(yè)病，對患有職業(yè)病的，還應當寫明所患職業(yè)病的名稱、程度（期別）、處理意見和復查時間。

診斷書一般是診斷證明，是醫(yī)院的診斷書。

診斷證明是醫(yī)院診斷疾病的法寶，是診斷疾病的重要依據(jù)，是由國家政務院相關部門進行批準，在患者的病歷中使用。診斷證明的內(nèi)容包括患者的病史、癥狀、體征、輔助檢查、診斷、、預后等。診斷證明的書寫格式一般是先簡后繁，后寫診斷，先簡后繁是因為診斷證明的書寫是診斷疾病的重要依據(jù)，如果書寫不規(guī)范，可能會影響到疾病的診斷，甚至會導致誤診或漏診。

患者出現(xiàn)身體不適時，需要及時到正規(guī)醫(yī)院的相關科室就診，醫(yī)生會對患者進行詳細的病史采集，包括年齡、癥狀、體征、輔助檢查等，然后進行綜合分析，可以初步診斷疾病。如果診斷結(jié)果有異常，患者需要及時就醫(yī)，避免延誤病情。

病歷都有的內(nèi)容如下：

1、首頁；

2、入院記錄；

3、出院記錄；

4、出院診斷證明；

5、體溫單；

6、醫(yī)囑單；

7、化驗單；

8、醫(yī)學影像檢查資料；

9、特殊檢查和同意書；

10、手術同意書；

11、手術及麻醉記錄單；

12、病理報告單；

13、護理記錄等內(nèi)容。