病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。其主要由臨床醫(yī)師以及護(hù)理、醫(yī)技等醫(yī)務(wù)人員實現(xiàn)。他們根據(jù)問診、體格檢查、輔助檢查、診斷、、護(hù)理等醫(yī)療活動所獲得的資料，經(jīng)過歸納、分析、整理而完成病歷。病歷不僅記錄病情，而且也記錄醫(yī)師對病情的分析、診斷、、護(hù)理的過程，對預(yù)后的估計，以及各級醫(yī)師查房和會診的意見。病歷作為患者整個診療過程的原始記錄，記載了病人住入醫(yī)院后由患者或陪同人陳述發(fā)病經(jīng)過，醫(yī)護(hù)人員對患者進(jìn)行診斷、、理化檢查，直至病人出院或死亡全過程的真實情況。因此，病歷既是病情的實際記錄，也是醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平的體現(xiàn)。

主訴：（1）主訴是指患者入院就診的主要癥狀、體征及其發(fā)生時間、性質(zhì)或程度、部位等，根據(jù)主訴能產(chǎn)生診斷。主訴語言要簡潔明了，一般以不超過20字為宜。（2）不以診斷或檢驗結(jié)果為主訴內(nèi)容（確無癥狀者例外）。主訴多于一項時，可按主次或發(fā)生時間的先后分別列出。

門診病歷

1、門診病歷封面內(nèi)容要逐項認(rèn)真填寫。病人的姓名、性別、年齡、工作單位或住址、門診號、公（自）費(fèi)由掛號室填寫。X片號、心電圖及其他特殊檢查號、過敏情況、住院號等項由醫(yī)師填寫。

2、初診病人病歷中應(yīng)含“五有一簽名”（主訴、病史、體檢、初步診斷、處理意見和醫(yī)師簽名）。其中：①病史應(yīng)包括現(xiàn)病史、既往史、以及與疾病有關(guān)的個人史，婚姻、月經(jīng)、生育史，家族史等。②體檢應(yīng)記錄主要陽性體和有鑒別診斷意義的陰性體征。③初步確定的或可能性的疾病診斷名稱分行列出，盡量避免用“待查”、“待診”等字樣。④處理意見應(yīng)分行列舉所用及特種方法，進(jìn)一步檢查的項目，生活注意事項，休息方法及期限；必要時記錄預(yù)約門診日期及隨訪要求等。

3、復(fù)診病人應(yīng)重點記述前次就診后各項診療結(jié)果和病情演變情況；體檢時可有所側(cè)重，對上次的陽性發(fā)現(xiàn)應(yīng)重復(fù)檢查，并注意新發(fā)現(xiàn)的體征；補(bǔ)充必要的輔助檢查及特殊檢查。三次不能確診的患者，接診醫(yī)師應(yīng)請上級醫(yī)師診視。與上次不同的疾病，一律按初診病人書寫門診病歷。

4、每次就診均應(yīng)填寫就診日期，急診病員應(yīng)加填具體時間。

5、請求其他科會診時，應(yīng)將請求會診目的、要求及本科初步意見在病歷上填清楚，并由本院高年資醫(yī)師簽名。

6、被邀請的會診醫(yī)師（本院高年資醫(yī)師）應(yīng)在請示會診病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見。

7、門診病人需要住院檢查和時，由醫(yī)師填寫住院證。

8、門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診的病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫病歷摘要。

9、法定傳染病應(yīng)注明疫情報告情況。

復(fù)制病歷的具體步驟：

（1） 申請人提出申請，提交有關(guān)證明材料，如患者本人及其代理人申請，應(yīng)提供其有效身份證明及關(guān)系證明；申請人為保險機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件。

（2） 審核申請并提供復(fù)制。受理申請后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定的時限完成病歷后予以提供。醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請后，由負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專職人員同志負(fù)責(zé)保管門（急）診病歷保管的部門或病區(qū)，將需要復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料在規(guī)定時限內(nèi)送至指定地點，并在申請人在場的情況下復(fù)印或者復(fù)制。

（3） 在復(fù)印病歷的首頁及重要的病理內(nèi)容上直接加蓋確認(rèn)章，其他病歷可加蓋騎縫章。