完整的住院病歷內(nèi)容包括：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血知情同意書、特殊檢查（特殊）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。

病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。

住院病歷書寫內(nèi)容及要求

1.住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、 手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血知情同意書、特殊檢查（特殊治 療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、 醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。

2.入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過望、聞、問、 切及查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成 的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24 小時(shí)內(nèi)入出院 記錄、24 小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后 24 小時(shí)內(nèi)完 成；24 小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后 24 小時(shí)內(nèi)完成，24 小時(shí) 內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后 24 小時(shí)內(nèi)完成。

3.入院記錄的要求及內(nèi)容。 （一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、 出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、發(fā)病節(jié)氣、病史陳述者。 （二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。 （三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳 細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫，并結(jié)合中醫(yī)問診，記錄目前情況。內(nèi) 容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病 后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷 有關(guān)的陽性或陰性資料等。

在不同地方報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用需要辦理哪些手續(xù)

1.當(dāng)?shù)蒯t(yī)院出具的出院總結(jié)、發(fā)票和用藥清單。

2.本人身份證、醫(yī)療保險(xiǎn)卡及單位出具的各類醫(yī)療證明（需加蓋公司公章），非企業(yè)保險(xiǎn)除外；

3.當(dāng)?shù)蒯t(yī)院出具的轉(zhuǎn)診證明需由主治醫(yī)師出具，經(jīng)主治醫(yī)師主任簽字后，再到醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室辦理轉(zhuǎn)診證明。各地醫(yī)療報(bào)銷低于當(dāng)?shù)蒯t(yī)療報(bào)銷10%，如果沒有當(dāng)?shù)蒯t(yī)院出具的轉(zhuǎn)院證明，將少報(bào)20%。把以上資料帶到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保辦，當(dāng)天就能拿到錢。

入院記錄 診斷證明一般只有兩行，行為臨床診斷，對病人的病情進(jìn)行描述，給予說明，第二行為處理意見。 但是開具診斷證明的時(shí)候一定要注意，必須是縣級以上的醫(yī)院出具才具有效果，而且要加蓋醫(yī)療專用章和日期，對于一些小醫(yī)院開具的診斷證明是不被承認(rèn)的。 許多單位，如果請假就需要診斷證明，可見，診斷證明對于我們的生活和工作來說還是非常重要的。 雖然診斷證明只有廖廖的幾十個(gè)字，但是它的作用卻不小，對于調(diào)劑我們的工作時(shí)間具有非常重要的作用。